Copyright: Lance Shields

Copyright: Lance Shields

För ett par veckor sedan stötte jag på fenomenet selektiv mutism (kallas ibland även för elektiv mutism). Det innebär att en person är selektivt stum, dvs talar i vissa situationer men inte i andra. Så gott som alla fall av selektiv mutism drabbar barn, även om det finns rapporterat ett fåtal fall av vuxna. Mutism i sig behöver inte vara en psykologisk oförmåga men när det blir selektiv rör det sig alltid om det. Det innebär att det också kan behandlas psykologiskt.

Diagnos

Enligt DSM-IV definieras selektiv mutism enligt följande:

A. Oförmåga att tala i vissa sociala situationer (där det förväntas att man skall tala, t ex i skolan) trots att barnet talar i andra situationer .

B. Störningen försämrar prestationsförmågan i studier eller arbete eller försvårar social kommunikation.

C. Störningen varar i minst en månad (dock inte enbart den första månaden i skolan).

D. Oförmågan att tala beror inte på någon brist på kunskap eller förtrogenhet med det talade språket som barnet förväntas använda i sammanhanget.

E. Störningen förklaras inte bättre med någon kommunikation sstörning (t ex stamning) och förekommer inte enbart vid någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller andra psykotiska syndrom.

Enligt Kolvin m.fl  kan selektiv mutism delas upp i två former, traumatisk och selektiv. Den förstnämnda handlar om en mutism som kan kopplas till ett psykologisk eller fysiologisk trauma, där den förstnämnda anses vara så pass sällsynt att vissa forskare ifrågasätter om det ens existerar, mer än på film (teorin är att barnet redan innan traumat haft mutistiska symptom). Den andra formen av selektiv mutism är den formen där barnet systematiskt tystnar i sociala sammanhang och på vissa arenor medan det däremot fungerar fullt ut i andra sammanhang och på andra arenor. Det absolut vanligaste är att barnet verbalt fullt fungerande i hemmet med föräldrarna medan skola, förskola är arenor där barnet tystnar.

Det är heller inte ovanligt att barn med selektiv mutism uppfattas som slutna och stela i de sammanhang de är tysta (trots att det inte sker i de fungerande sammanhangen).

Förekomst

Det har varit svårt att fastställa frekvensen av selektiv mutism bland barn och ungdomar. De allra flesta studier visar på en förekomst på under en procent men det antas finnas en underrapportering vad gäller selektiv mutism. Vad som dock kan sägas är att SM är något mer vanligt förekommande bland flickor än hos pojkar. I en studie från Israel kommer man även fram till att det är betydligt mer vanligt hos barn till invandrare än barn till infödda. (Emellertid bör man vara ytterst försiktig i anta att så är fallet, dels beroende på antalet undersökta barn i undersökningen var få och dels att det inte finns någon annan forskning i dagsläget som stödjer studiens resultat).

Vanligtvis debuterar SM i samband med att barnet träder in i det offentliga rummet, oftast i samband med att de börjar förskolan. Det är dock viktigt att påpeka att tystnad i början av en ny situation ingalunda är någon ovanligt. De allra flesta barnen blir mer talförda med tiden.

Selektiv mutism och andra diagnoser

Det är inte helt ovanligt att man bland barn med selektiv mutism också kan notera andra svårigheter. Ett antal studier (för genomgång se Jan Ringlers översikt) har genomförts. Resultaten, som är långt ifrån entydiga, visar bland annat en förhöjd förekomst av språk/talförsening alt -störning, autismspektrumstörning samt utvecklingstörning (även om majoriten av de undersökta var normalbegåvade).

Det anses finnas ett samband mellan selektiv mutism och social fobi/social ångest. Det kan förklaras med en ångest/rädsla/obehag för att vistas och synas i sociala sammanhang. Vissa studier tyder på att selektiv mutism i vuxen ålder kan övergå i social fobi.

En viss ärftlighet antas också finnas. En studie av Black & Uhde från 1995 pekar på att mer än 2/3 av föräldrarna med barn med selektiv mutism uppvisade tecken på social fobi eller annat liknande ångesttillstånd. Däremot finns det inget som talar för att selektiv mutism skulle ha att göra med olika former av s.k. ”familjehemligheter”, vilket ofta tidigare figurerat som förklaring till selektiv mutism.

Behandling

Det första och det viktigaste vid behandling av selektiv mutism är att fastslå att det verkligen rör sig om selektiv mutism. Psykologen Jan Ringler som skrivit en omfattande genomgång av selektiv mutism rekommenderar att man använder sig av Dow m.fl.s Practical Guidelines for the Assessment and Treatment of Selective Mutism vid utredning av SM. Den inkluderar bland annat kartläggning av symptomen på selektiv mutism, bedömning av social interaktion och temperamentsdrag,  familjehistoria, kognitiv bedömning, tal- och språkbedömning samt psykiatrisk anamnes.

Genom åren har man provat en rad olika psykoterapeutiska behandlingar, såsom psykodynamiska, multimodala, familjeterapeutiska och beteendeterapeutiska. BUP i Stockholm har bland annat använt barnorienterad familjeterapi med positiva resultat. En del forskare förespråkar, till följd av likheten med social fobi, kognitiv beteendeterapi som primära behandlingsmetoden vid selektiv mutism.

En behandling med kognitiv beteendeterapi byggs upp med följande moment inkluderade:

Exponering med habituering- Det innebär att man stegvis utsätter barnen för det obehagliga men på ett sätt som gör att barnen kan hantera det. Vanligast är att barnen samtalar med någon som den känner sig bekväm med samtidigt som en annan person förs in i samtalet. Det sker oftast över en längre tid och stegvis.

Stegvis desensibilisering – att genom andra former av kommunikation såsom ,video, email, chat, Skype, telefon mental minska avståndet verbal kommunikation mellan två eller  fler människor som befinner sig i samma rum. Här kan behandlaren och föräldrar lista olika former av alternativa kommunikationer och rangordna dessa efter svårighetsgrad. Tanken är att börja med det lättaste och sedan ta övriga stegvis.

Förstärka det positiva- att arbeta med att berömma eller uppmuntra barnet när det gör något som är ett led mot att tala.

Då det främst är barn som drabbas, är det naturligt att föräldrarna inkluderas i behandlingen. Oftast är det föräldrarna som barnet känner sig mest tryggt med och därför spelar de en central roll i behandling.

Vänta med behandling

Det finns en del förespråkare för att föräldrar till barn med selektiv mutism ska vänta med behandling med argumentet att ”det går över”. Även om det finns fall där så sker, gäller det långt ifrån alla. De brittiska forskarna Cline & Baldwin menar att symtomen snarare cementeras om inte behandling sätts in tidigt.

Medicinering

Då selektiv mutism anses ligga nära social fobi är det samma typ av medicinering som oftast används, dvs SSRI och SSNI (serotonin–noradrenalinåterupptagshämmare). Emellertid är ingen av de aktuella substanserna godkända för barn och ungdomar även om det finns studier som visat på positiva effekter bör det ske med mycket stor försiktighet. Ett alternativ är benzodiazepiner men det är inget alternativ långsiktigt då risk för tillväjning föreligger.